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   Haftpflicht :
 
   Kasko :
 
   Wert :
 
   Oldtimer :
 
Angaben zu Ihrem Kfz und das des Schädigers :

Kfz-Hersteller :
 
Kfz-Typ :
 
Erstzulassung :
 
KM Stand :
 
Fahrgestellnummer :
 
Kennzeichen :
 
Schadentag :
 
Name des Schädigers :
 
Kennz.vom Kfz des Schädigers :
 
Hat die Polizei den Unfall aufgenommen ? : *

   aufgenommen :
 
   nicht aufgenommen :
 
Ihre Position im Polizeibericht : *

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   An 2
 
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